一般社団法人日本超音波検査学会

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第29回日本超音波検査学会（29th JSS）宿泊申込書

宿泊予約申込み締切日：2004年3月31日
空欄に必要事項をご記入のうえ，阪急交通社までファックスまたは郵送にてお送りください．

ご芳名
所属機関名
部署名
お役職
ご住所	（〒　）
TEL		FAX
E-ｍail
ご同伴者氏名

宿泊料金

カテゴリー	シングル		ダブル/ツイン		宿泊期間		合計 (泊)
	宿泊費	部屋数	宿泊費	部屋数	到着日	出発日
カテゴリーＡ	￥10,000 - ￥15,000	(　) 部屋	￥18,000 - ￥25,000	(　) 部屋			(　) 泊
カテゴリーＢ	￥8,000 - ￥10,000	(　) 部屋	￥15,000 - ￥18,000	(　) 部屋			(　) 泊
カテゴリーＣ	￥6,000 - ￥8,000	(　) 部屋	￥10,000 - ￥15,000	( ) 部屋			( ) 泊
宿泊予約金　￥10,000× (　) 部屋＝￥(　)

お支払い方法
□クレジットカードでのお支払い
　（ご利用のカードに×印をお付けのうえ，必要事項をご記入ください．）

□アメリカンエクスプレス　　□VISA　　□マスターカード
カード番号
カード名義
有効期限
カード名義者 ご本人のご署名

□銀行振込によるお支払い

( ) 銀行 ( ) 支店より下記の指定口座に振り込みます． 銀行名：UFJ銀行新橋支店 口座番号：（普）1079764 口座名義：（株）阪急交通社

＊銀行振込控えのコピーを，本申込書に同封いただきますようお願いいたします．

日付

ご署名